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明治 大正 昭和 平成 元 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
■ご訪問希望日（＊）
■メールアドレス
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ご依頼内容：
■お持ちのパソコンについて
購入時期：平成 14 〜9 10 11 12 13 15 16 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月頃
メーカー： 富士通 ＮＥＣ ＩＢＭ ＣＯＭＰＡＱ ＳＨＡＲＰ ＤＥＬＬ ＧＡＴＥＷＡＹ 東芝 ＳＯＮＹ その他
機 種： ＯＳ： Windows98 WindowsMe WindowsXP Windows95 その他 分からない
機 種：
ＯＳ： Windows98 WindowsMe WindowsXP Windows95 その他 分からない
■ご加入のプロバイダー
@Nifty Biglobe OCN So-net ODN その他 未加入
■ご依頼内容
※なるべく詳細にご記入下さい。
■接続するパソコンの台数
1 2 3 4 5〜
■ＬＡＮボード
ご自分で用意する 当社に依頼する よく分からない ※当社にご依頼いただく場合は、実費にてご提供いたします。
ご自分で用意する 当社に依頼する よく分からない
※当社にご依頼いただく場合は、実費にてご提供いたします。
■ＨＵＢ（２台以上接続する場合のみ）
■その他、ご要望等があれば、ご自由にご記入下さい。
※ご依頼いただきまして、誠にありがとうございます。ご記入事項をご確認の上、送信ボタンを押して下さい。詳細日程等につきましては、追って、当社担当の者からご連絡させていただきます。
(有)ＰＣランド 北和歌山ネット事業部
大阪府和泉市伏屋町３−７−９イズビル５Ｆ
ＴＥＬ．０７２５−５７−１４５２
ＦＡＸ．０７２５−５７−５２０６