TopPageへ戻る

得々クーポン情報 お申し込みフォーム

すべての項目にご記入ください。ご記入漏れがありますと掲載されない場合があります。また、文字化けの原因となりますので半角カナは使用しないでください。

はじめに、ご連絡先を入力して下さい。

＜ご連絡先＞

会社名 ※会社名
半角カタカナは使用しないで下さい。
担当者様氏名
（漢字）		 ※担当者様氏名
漢字およびひらがなでそれぞれ正確に入力して下さい。なお、姓と名前の間は１字空けて下さい。
担当者様氏名
（ひらがな）
郵便番号 ※郵便番号
半角数字で正確に入力して下さい。
会社住所 ※会社住所
番地まで正確に入力して下さい。
電話番号 （ ）− − ※電話番号
半角数字で市外局番から正確に入力して下さい。
携帯電話番号 （  ） − − ※携帯電話番号
お持ちの方のみ半角数字で正確に入力して下さい。
メールアドレス ※メールアドレス
・半角英数字で正確に入力して下さい。
・メールアドレスをお持ちでない場合は空欄で結構です。
　
備考 　
　

次に、得々クーポン情報を入力して下さい。

＜得々クーポン情報＞

お店の名前   　
　 　
キャンペーンの内容   　
　 　
クーポン有効期限 平成          年          月          日 　
　 　
その他制限事項（ある場合のみ）   　
　 　
クーポンへ掲載する住所   　
　 　
クーポンへ掲載する電話番号   　
　 　
クーポンへ掲載するＵＲＬ   　
　 　
　 　 　

・入力いただいた内容は要約させていただく場合がありますので、あらかじめご了承下さい。

入力いただいた内容に誤りがないかご確認の上、登録完了ボタンを押して下さい。

TopPageへ戻る

(有)ＰＣランド 北和歌山ネット事業部

大阪府和泉市伏屋町３−７−９イズビル５Ｆ

ＴＥＬ．０７２５−５７−１４５２

ＦＡＸ．０７２５−５７−５２０６

E-Mail : admin@kita-wakayama.net